山形県上山市蔵王の仙人沢での保育園児の転落死事故は、産経新聞に検証記事が出ていた。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090805-00000019-san-l06
【フォーカス】悲劇なぜ 山形・仙人沢転落死検証
8月5日7時56分配信 産経新聞
要は、
＊遊歩道というよりも登山道の厳しさ
＊下見がなされていたのか？
＊子どもを指導者より先に行かせたこと
どれも当たり前のことばかり。いや、そのどれか一つでも欠けていたら事故が起こらなかったはず。事故原因を調べていると、どれか一つでも欠けていたら事故が起こらなかっただろうと思うことはよくある。一般に「スイスチーズモデル」と呼ばれている現象だ（スイスのチーズにはあちこち不規則に穴が開いている。それが連続して向こうを見通せることは希だが、希にそれが連続してしまうような時がある。事故はそういうふうにして起こるというモデル）。